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Mise au point sur le processus de déminéralisation/reminéralisation

Mark E. Jensen, MS, DDS, PhD

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Pour étudier le rôle des fluorures dans le processus de formation des caries, nous devons comprendre les concepts de déminéralisation et de reminéralisation, ainsi que leur fonctionnement sur les caries coronaires et radiculaires.

 

Par le passé, nous pensions que le processus de formation des caries était une dissolution simple mais continue de l'émail par les acides d'origine bactérienne, la dissolution commençant par la surface de l'émail et l' "érodant" progressivement.Aujourd'hui, nous savons que le premier signe clinique de la formation d'une carie prend la forme d'une lésion en tache blanche, caractérisée par une apparence d'un blanc crayeux. À l'exploration, elle semble intacte.

 
Processus carieux

Or, si la surface est intacte, la zone d'émail déminéralisée peut être remarquée sous la couche intacte. La dent perd du calcium et du phosphate (de l'émail et de la dentine) pendant le processus de déminéralisation, deux éléments qui peuvent soit être précipités ailleurs dans la dent, soit perdus dans la bouche par la plaque et la salive.

Processus carieux

Au cours du processus de reminéralisation, le calcium et le phosphate se diffusent dans la dent à partir de la salive et/ou du fluide de la plaque, et forment un nouveau matériau à l'intérieur de la lésion auparavant cariée. La reminéralisation est un enrichissement d'un tissu partiellement déminéralisé par la formation d'un minéral qui se dépose à nouveau. Le minéral qui se redépose le fait par croissance des cristaux normaux sur des cristaux existants partiellement déminéralisés, mais peut aussi passer par la formation de nouveaux cristaux dans les régions sous la surface de l'émail ou de la dentine.

 

Dans ce monde de l'accès instantané aux informations sur Internet, on peut examiner le processus de formation des caries sur des sites comme ceux de l'université du Michigan, dans la section formation (http://www.dent.umich.edu/media/research/loeschlabs/educaries.html) et de l'université de l'Illinois avec la page Dental Caries (Cariology) Treatment in the New Millennium (http://www.uic.edu/classes/peri/peri343). Ces deux pages présentent les connaissances actuelles sur le processus de formation des caries, et leur impact sur l'approche clinique du traitement.

 

Une conférence importante, organisée par NIH du 26 au 28 mars 2001, s'intitulait "Diagnostic et gestion des caries tout au long de la vie ". Elle est disponible sur (http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/115/115_intro.htm), les archives vidéo de NIH Videocast (fichiers RealPlayer) de toute la conférence étant accessibles depuis cette page à partir des liens en bas à gauche. Certains d'entre nous ont même regardé en direct la conférence depuis nos bureaux pendant qu'elle se déroulait. La bibliographie de la conférence a été définie par la National Library of Medicine et est disponible sur (http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/dental_caries.html). Dans les conclusions de consensus, on peut lire : "Des pratiques de prévention efficaces, comme l'utilisation du fluorure, de produits sans sucre, et de scellements dentaires ont été à nouveau confirmées, et les études cliniques visant à définir des approches plus conservatrices mais plus efficaces, qu'elles soient chirurgicales ou non, doivent être saluées. Toutefois, il est évident que les pratiques de diagnostic actuelles ne sont pas adaptées pour parvenir au niveau suivant de la gestion des caries, dans lequel les lésions sans cavité seraient repérées précocement afin d'être gérées par des méthodes non-chirurgicales." La conférence concluait également après examen attentif des preuves disponibles à l'époque que "malgré l'optimisme à l'égard de l'avenir à ce sujet, le panel était déçu de la qualité globale des données cliniques qu'il avait examinées. Un nombre beaucoup trop élevé d'études utilisaient des méthodes de recherche peu efficaces, étaient trop restreintes ou mal décrites, et leur validité était par conséquent contestable. La recherche clinique sur les caries paraissait clairement sous-financée, si ce n'est sous-évaluée. De plus, le caractère incomplet des informations sur l'histoire naturelle des caries, l'incapacité à identifier avec certitude les premières lésions et/ou les lésions qui progressent activement, et l'absence de méthodes de diagnostic objectives sont troublantes."

Les conclusions de la conférence de consensus sur la gestion des caries de la NIH en 2001 citaient les traitements préventifs efficaces suivants contre les caries :

 

  1. " Fluorure. Les données issues de la recherche sur les fluorures dans l'eau et les dentifrices confirment leur efficacité. Les données soutiennent également l'utilisation de vernis fluorés. Pour les bains de bouche et l'application de gel, les signes sont prometteurs mais pas définitifs.
  2. Chlorhexidine. Pour les vernis et les gels, les données sont prometteuses. Il manque des données de recherche établissant l'efficacité des bains de bouche à la chlorhexidine.
  3. Scellements. L'utilisation de résines de scellement des sillons et des fissures est soutenue par les données.
  4. Associations. Des associations de chlorhexidine, de fluorures et/ou de scellements seraient efficaces.
  5. Antimicrobiens. Bien que les mutations de streptocoques soient reconnues comme partiellement responsables de la pathologie des caries, et qu'une approche antimicrobienne paraisse donc raisonnable, les données actuelles ne permettent pas de soutenir les traitements antimicrobiens autres que ceux à base de chlorhexidine et de fluorures, qui ont tous deux des propriétés antibactériennes.
  6. Activateurs de salivation. Bien qu'il existe des signes montrant qu'un flux de salive pathologiquement bas soit lié à la formation de caries, comme dans le syndrome de Sjögren ou suite à un traitement par radiothérapie de la tête/du cou ou à la prise de médicaments produisant une xérostomie, rien n'indique d'un flux de salive habituellement bas produise un résultat similaire.
  7. Modification comportementale. La plupart des interventions exigent l'adhésion du patient, et les données actuelles sont plutôt favorables à l'efficacité des interventions comportementales entamées en cabinet."

 

Finalement, il faut également remarquer la déclaration suivante : "Au cours de l'évolution du traitement des caries, la dentisterie est passée de l'extraction à la restauration chirurgicale. La détection précoce des lésions carieuses et leur traitement par des méthodes non-chirurgicales, notamment la reminéralisation, sont les prochaines étapes dans l'ère des soins dentaires." Nous sommes donc maintenant dans une nouvelle ère de soins dentaires, dans laquelle la prévention de la déminéralisation et l'efficacité de la reminéralisation occupent le devant de la scène.

Plus tard la même année, en 2001, un autre consensus fut publié dans MMWR par un groupe de travail des Centers for Disease Control qui étudiait les approches fluorées pour la prévention des caries. Il est disponible sur (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm), et les recommandations de ce groupe de travail mettent en évidence l'efficacité de l'approche fluorée dans la prévention des caries, quelle que soit la forme de cette approche.

Le calcium et le phosphate dans la reminéralisation

ar définition, le calcium est un composant nécessaire de la reminéralisation, qu'il soit issu d'un minéral précédemment déminéralisé, du fluide de la plaque, de la salive ou de toutes ces sources. Le fluorure joue un rôle essentiel dans ce processus en favorisant la transformation par les phases du minéral, en améliorant la croissance des cristaux, en accélérant le processus de reminéralisation et en empêchant la déminéralisation à la surface des cristaux.

 

Le nouveau minéral qui se forme sera moins soluble que celui d'origine, et sera soit de type fluoro-apatite, soit de type hydroxyapatite, avec beaucoup moins de minéraux carbonatés et d'impuretés que dans le minéral d'origine.

 

Pour résumer, le calcium et le phosphate sont tous deux nécessaires à la reminéralisation, et tous deux sont présents en quantités suffisantes à partir de sources endogènes, comme la salive, pour que le processus ait lieu.

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