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Rétrospective et mise à jour sur les dentifrices fluorés

James S. Wefel, PhD

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La volonté de trouver un dentifrice plus efficace ainsi qu'un principe actif et un système abrasif idéal a motivé une recherche continue pour le développement de dentifrices thérapeutiques. Les principes actifs à base de monofluorophosphate (MFP) ont été introduits, et l'on a découvert qu'ils étaient compatibles avec de nombreux systèmes abrasifs, au sein d'une association qui a fait ses preuves dans la lutte contre les caries dans la plupart des études. La recherche d'une formulation plus stable et d'une meilleure efficacité contre les caries a également conduit à l'introduction d'une formulation au fluorure de sodium (NaF), qui a fini par remplacer le principe actif d'origine au fluorure stanneux (SnF2). Ce nouveau produit fut baptisé « Fluoristat » et associait du NaF avec un abrasif au silice qui s'avéra être plus efficace contre les caries que la précédente formulation, « Fluoristan ». Ce changement de principe actif eut lieu en 1981 lorsque l'on découvrit que les systèmes abrasifs au silice étaient compatibles avec la plupart des principes actifs.33 Tous les principes actifs à base de fluorure ont démontré leur efficacité, dans une certaine mesure, pour prévenir les caries dentaires lorsqu'ils étaient utilisés dans le cadre d'un programme régulier d'hygiène dentaire. Le marché très concurrentiel du dentifrice a joué un rôle dans le développement de produits plus efficaces ainsi que dans l'amélioration des goûts et l'accroissement de son utilisation dans le monde. Cela a été extrêmement bénéfique pour la santé bucco-dentaire du grand public, comme en témoigne la baisse de la prévalence des caries dentaires au cours des dernières décennies dans la plupart des pays développés.34

 

La prédominance du NaF et du Na2FPO4 dans les principes actifs de la plupart des dentifrices amène en outre une question inévitable : « Tous les dentifrices fluorés sont-ils les mêmes ? » La question fut traitée par Stookey en 1984 après l'examen de plus de 140 articles sur les dentifrices fluorés.8 Il a été découvert qu'un certain nombre de dentifrices contenant divers principes actifs (NaF, SnF2, fluorure d'amine et Na2FPO4) et plusieurs combinaisons de systèmes d'abrasion présentaient des bénéfices cariostatiques notables. Les principaux systèmes autorisés à l'usage aux États-Unis étaient le fluorure de sodium (NaF) et le monofluorophosphate de sodium (Na2FPO4). La majorité des principes actifs utilisés dans les préparations pour application locale se dissocient normalement pour donner un ion fluorure et le cation correspondant. Le cation peut avoir quelques interactions qui lui sont propres, comme pour le Sn ou le Ti, mais les principaux effets sur les caries sont liés au fluorure. L'application de ces principes actifs entraîne la dissociation des sels et la présence de F- et d'un cation, sauf dans le cas du FPO4. Dans ce cas, la source de fluorure est différente et une hydrolyse enzymatique est nécessaire pour rompre la liaison covalente entre la molécule de phosphate et le fluorure. Des études sur le FPO4 ont montré qu'il est plus compatible avec les abrasifs de dentifrice, mais qu'il peut avoir un mode d'action différent de l'ion fluorure. Les premiers travaux montraient que l'ion FPO4 pouvait réagir avec la surface de l'apatite et réduire la dissolution, et l'on pensait qu'il restait dans l'environnement buccal en tant que molécule entière..35 Plus tard, les études de Pearce et Moore36 n'ont pas réussi à confirmer ce mécanisme ; et l'on eut le sentiment que l'activité de ce principe actif était majoritairement due à l'ion fluorure présent comme impureté. On pense souvent que le FPO4 est un principe actif utile car il peut déclencher l'hydrolyse et libérer des ions fluorures qui interagiront avec l'environnement buccal, comme expliqué dans la section précédente.

Malheureusement, la plupart des études n'ont pas été conçues pour tester ces principes actifs dans des essais cliniques comparatifs, dans la mesure où ils contiennent des abrasifs et des niveaux de fluorure différents. Le Dr Stookey8 a certes fait plusieurs observations à partir des données examinées et déclaré que les formulations au MFP donnaient des résultats comparables aux vieux dentifrices au SnF2, mais les dentifrices au NaF avec des systèmes abrasifs au silice compatibles étaient cependant plus efficaces que les vieux produits au SnF2 pour réduire les caries.
Quatre essais cliniques sur cinq ont également conclu à une efficacité numériquement plus élevée des produits au fluorure de sodium par rapport aux dentifrices au monofluorophosphate testés. Les études de laboratoire suggèrent également de meilleurs résultats pour les dentifrices au NaF, même si une part de cette efficacité a été attribuée à l'absence d'enzymes nécessaires à la rupture de la liaison du monofluorophosphate et à la libération du fluorure. Bien que le poids des preuves soit évident dans cet examen,8 cette question s'est avérée difficile à trancher pour satisfaire tout le monde en 1985.

 

Deux principes actifs étant principalement disponibles, ils ont naturellement été comparés. Duckworth37, a ainsi démontré que l'on retrouvait beaucoup plus de fluorure sur la plaque des sujets ayant utilisé des dentifrices au NaF, par rapport à ceux ayant utilisé des dentifrices au Na2FPO4 avec des systèmes abrasifs compatibles. D'autres modèles de cycles in vitro ont également donné des résultats plus favorables avec le NaF, mais certains ne comprenaient pas les étapes essentielles nécessaires à la dissociation de la molécule de monofluorophosphate.
Des essais cliniques comparatifs étaient nécessaires pour distinguer ces produits. Des études récentes suggèrent que les dentifrices au NaF enregistrent de meilleures performances que les dentifrices au Na2FPO4 avec des systèmes abrasifs compatibles.38 La différence moyenne dans la réduction des caries est d'environ 6 % entre les produits, selon les conclusions d'une méta-analyse d'un certain nombre d'études cliniques.39  Toutefois, un autre examen des mêmes essais cliniques ou presque n'a pas abouti aux mêmes conclusions. Si une différence numérique peut exister, elle n'a pas été considérée comme significative dans le passage étudié.40Une troisième revue profitait d'essais cliniques supplémentaires à grande échelle et concluait une fois de plus qu'il y avait un avantage à utiliser un dentifrice au NaF quand il était formulé avec un système abrasif adapté.41 Les nouveaux essais comparatifs de Marks et al.42 et de Stephen et al.43 concluent à une supériorité significative du fluorure de sodium. La différence clinique entre les deux produits est probablement due à la clairance orale et à l'assimilation par l'émail. À cet égard, un principe actif de NaF présente le meilleur potentiel dans la mesure où il agit à partir d'un plus grand réservoir de fluorure. Dans l'ensemble, ces études indiquent que les dentifrices au NaF formulés avec des systèmes abrasifs hautement compatibles au silice donnent des résultats considérablement meilleurs.

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