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Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions des muqueuses buccales

Michael W. Finkelstein, DDS, MS

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Pour utiliser un arbre décisionnel, le praticien commence sur la gauche, prend la première décision, et continue vers la droite. Les noms de chacune des lésions sont énumérés à la droite de l'arbre. Toute lésion ou tout ensemble de lésions qui ne peut être exclu rentre dans le diagnostic clinique différentiel.

La première décision à prendre lors de l'utilisation d'un arbre décisionnel est de savoir si la lésion est une lésion de surface ou une hypertrophie des tissus mous.

 

Les lésions de surface sont des lésions qui touchent l'épithélium et le tissu conjonctif superficiel de la muqueuse et de la peau. Elles n'excèdent pas 2-3 mm d'épaisseur. Les lésions de surface se répartissent en trois catégories en fonction de leur apparence clinique :
blanches, pigmentées ou vésiculaires-ulcérées-érythémateuses. Chacune de ces catégories se subdivise ensuite en sous-catégories, comme indiqué dans les Tableaux 1-3.

Tableau 1. Lésions superficielles blanches de la muqueuse buccale

Lésions blanches dues à un épaississement épithélial
Asymptomatiques ; rugueuses au toucher ; fixées en surface (ne s’enlèvent pas au grattage)

Lichen plan

Affecte diverses régions de la muqueuse ; distribution bilatérale ; plaques blanches formant des stries accompagnées d’un érythème ; présence possible d’ulcères et de lésions cutanées.

Stomatite nicotinique

Kératose (durcissement) du palais ; pathologie concernant principalement les fumeurs de pipe ou de cigares.

Langue pileuse

Modifie l’aspect du dos de la langue.

Leucoplasie chevelue

Affecte les bords latéraux de la langue ; touche les patients immunodéprimés, par exemple les malades du SIDA.

Nævus blanc spongieux

Lésions multiples affectant une large surface de la muqueuse ; antécédents familiaux ; présent dès l’enfance ; les muqueuse génitale et rectale peuvent être touchées.

Leucœdème

Disposition bilatérale sur la muqueuse buccale. Disparaît à l’étirement des tissus.

Erythème migrant (langue géographique, glossite migratoire bénigne)

Taches rouges multiples aux contours irréguliers blanc-jaune ; touche le dos et les côtés de la langue ; migration des lésions ; habituellement asymptomatique.

Hyperkératose

Possible résolution spontanée.

Dysplasie épithéliale
Carcinome in situ
Carcinome à cellules squameuses superficiellement invasif

Persistant ; habituellement asymptomatique ; plus fréquent sous forme de lésion rouge ou de lésion rouge et blanche

.

Lésions blanches génératrices de débris superficiels
Douleurs ou brûlures ; débris s’enlevant au grattage ; érythème sous-muqueux

Candidose

Antécédents d’antibiothérapie ; immunosuppression ; xérostomie ; des lésions unguéales et/ou vaginales peuvent être présentes.

Brûlures (thermiques ou chimiques)

Antécédents de brûlures.

Salive séchée et épaisse

Retirée avec de la gaze humide.

.

Lésions blanches sub-épithéliales
Asymptomatiques ; lisses au toucher ; surface translucide.

Kystes

De petits kystes peuvent apparaître de couleur blanche sur la muqueuse buccale. Exemples : kyste kératosique congénital et kyste lympho-épithélial.

Grains de Forcyde (glandes sébacées ectopiques)

De couleur jaune, circonscrites, en grappes ; situées le plus fréquemment sur la muqueuse buccale et sur la lèvre supérieure.

Muqueuse cicatricielle

Antécédents lésionnels ou chirurgicaux ; habituellement mal définie.

Tableau 2. Lésions superficielles pigmentées localisées de la muqueuse buccale

Lésions intravasculaires
Blanchissent habituellement à la pression et sont compressibles

Varice

De couleur bleue ; épaisse ; quelquefois ne blanchit pas en raison d’une thrombose.

Hémangiome

Congénital ; épais ; de couleur rouge ou bleue.

Sarcome de Kaposi

Touche les patients immunodéprimés ; peut être épais ou plat.

Lésions extravasculaires
Ne blanchissent pas à la pression ; présentes durant moins d’un mois ; possibles antécédents lésionnels ou de troubles de la coagulation.

Hématome

Lésion épaisse ; ferme à la palpation.

Ecchymose

Non épaisse.

Pétéchies

Lésions ciblées de la taille d’une tête d’épingle ; de couleur rouge, multiples et non épaisses

Lésions mélanocytaires
Persistantes ; ne blanchissent pas

Ephélides (tâches de rousseur)

Non épaisses ; situées sur les zones exposées au soleil.

Macule orale mélanique

Non épaisse ; située sur les muqueuses non exposées au soleil.

Nævus

Epais ; peut être plat aux premiers stades de son développement

Mélanome

Epais ; peut être plat aux premiers stades de son développement.

Tatouage
Ne blanchit pas ; possibles antécédents lésionnels ; objets opaques aux rayons X parfois visibles sur la radiographie ;
peut être épais ou plat.

Tableau 3. Lésions superficielles vésiculaires, ulcérées, érythémateuses de la muqueuse buccale

Héréditaires – épidermolyse bulleuse
Lésions cutanées permanentes ; signe de Nikolsky souvent présent ; la présence de cicatrices peut limiter l’ouverture de la bouche. Les lésions sont congénitales ou apparaissent très tôt ; le patient présente fréquemment des antécédents familiaux.

Mycosiques – candidose (candidiase)
Erythème muqueux diffus ; possible présence de brûlures ou de douleurs ; des ulcères peuvent être rarement présents ; lymphadénopathie rare. Le patient présente souvent des facteurs de prédisposition : prise d’antibiotiques, immunosuppression.

Autoimmunes
Apparition lente ; lésions chroniques ; exacerbations et rémissions partielles ; lésions ne guérissant pas dans un laps de temps prévisible ; lymphadénopathie rare.

Pemphigoïde des muqueuses (pemphigoïde cicatricielle ; pemphigoïde bénigne des muqueuses)

Gencive attachée érythémateuse ; vésicules parfois observées ; signe de Nikolsky, vésicules et ulcères cutanés parfois présents.

Pemphigoïde bulleuse

Vésicules cutanées, bulles et ulcères toujours présents ; vésicules et ulcères buccaux occasionnels.

Pemphigus

Vésicules et ulcères muqueux disséminés précédant habituellement l’apparition de lésions cutanées ; présence possible du signe de Nikolsky.

Lupus érythémateux

Mucite et ulcères non spécifiques parfois présents mais associés à des lésions cutanées.
Lésions buccales : stries blanches épithéliales avec érythème sous-muqueux (lésions lichénoïdes).
atteinte plurisystémique : peau érythémateuse
rash (éruption cutanée), photosensibilité, arthrite, néphrite, pathologie neurologique; anémie, leucopénie, thrombocytopénie.

.

Virales
Apparition aiguë ; lésions multiples ; présence fréquente de manifestations systémiques (sensation de malaise, fièvre, diarrhée, lymphadénopathie, lymphocytose) ; stade vésiculaire présent dans tous les cas, sauf pour la mononucléose.

Herpes simplex virus :

Herpès primaire

Vésicules et ulcères peuvent investir toute la cavité buccale, le pharynx, les lèvres ou la peau de la région péri-orale ; gencive œdémateuse et érythémateuse ; lymphadénopathie courante ; sensation de malaise, fièvre et diarrhée dans certains cas.

Herpès récurrent

Se développe sur les surfaces des lèvres exposées au soleil ; se développe dans la cavité intra-buccale sur une muqueuse kératinisée (dos de la langue, kératose du palais, gencive attachée) ; récidive habituellement au même endroit ; guérison dans un laps de temps prévisible pour chaque patient.

Virus varicelle-zona

Varicelle

Bouquets de papules prurigineuses, vésicules, ulcères sur le tronc s’étendant aux bras, aux jambes et à la face ; légère sensation de malaise, fièvre et lymphadénopathie ; ulcères buccaux occasionnels.

Herpes zoster (zona)

Douleur prodromale suivie de l’apparition de vésicules et d’ulcères cheminant le long d’un nerf sensitif ; lésions unilatérales ; névralgie post-zoostérienne possible.

Herpangine (Coxsackievirus A)

Vésicules et ulcères dans la cavité buccale postérieure et le pharynx ; manifestations systémiques modérées possibles.

Syndrome main-pied-bouche
(Coxsackievirus A)

Vésicules et ulcères sur la muqueuse buccale et pharyngée ; vésicules et macules sur les surfaces palmaires et plantaires ; manifestations systémiques modérées.

Rougeole

Fièvre, conjonctivite, photophobie, toux, rhinorrhée, vésicules buccales (signe de Köplik); éruption cutanée érythémateuse macropapulaire de la face s’étendant au tronc et aux extrémités.

Virus d’Epstein-Barr

Mononucléose infectieuse. Lymphadénopathie généralisée ; splénomégalie ; hépatomégalie ; pétéchies palatines ; muqueuse pharyngée et buccale érythémateuse ; ulcères muqueux occasionnels ; absence de stade vésiculaire.

.

Idiopathiques
Chaque pathologie doit être considérée comme une entité distincte.

Stomatite aphteuse

Apparition brutale d’ulcères récurrents sur les surfaces muqueuses non kératinisées ; les ulcères individuels guérissent dans un laps de temps prévisible variable pour chaque patient ; peut être liée à la période menstruelle, antécédents familiaux courants ; les aphtes « herpétiformes » désignent plusieurs bouquets de petits ulcères aphteux ; les aphtes « majeurs » sont des ulcérations plus profondes, plus résistantes et plus fréquentes laissant souvent une cicatrice après guérison.

Lichen plan érosif

Lésions érythémateuses de la muqueuse présentant habituellement des zones d’ulcération ; distribution souvent bilatérale ; stries blanches épithéliales en bordure des zones érythémateuses ; atrophie des papilles filiformes observable ; évolution chronique.

Mucite iatrogène

Divers médicaments peuvent entraîner des lésions de la muqueuse qui ne semblent pas être de nature allergique ; les lésions de la muqueuse consistent en des ulcères et des érosions affectant à la fois les surfaces kératinisées et non kératinisées de la muqueuse.

Stomatite allergique de contact

Brûlures, douleurs, ulcères, érosions, érythème parfois recouvert d’une hyperkératose irrégulière. Le plus souvent consécutive à l’absorption de cannelle.

Erythème polymorphe

Apparition soudaine d’ulcères diffus sur la muqueuse buccale et labiale ; récidive parfois avec des périodes variables de rémission ; lésions cutanées présentant un aspect « d’iris » ou de « cible » sur les surfaces palmaires et plantaires ; lymphadénopathie rare.

Erythroplasie : dysplasie épithéliale carcinome in situ, carcinome à cellules squameuses superficiellement invasif

Asymptomatique, persistant, érythémateux, aspect velouté, zones de la muqueuse ciblées à diffuses ; plus fréquent chez les grands buveurs.

Les hypertrophies des tissus mous sont des inflammations ou des masses qui se répartissent en deux catégories :
les lésions réactives et les tumeurs du Tableau 4. Le terme "tumeur" est utilisé au sens clinique d'hypertrophie, et ne se base pas sur des critères microscopiques ou des processus pathologiques de base. Ainsi, un fibrome d'irritation est classé dans les tumeurs car cette lésion est persistante et grossit progressivement, même si la plupart des spécialistes s'accordent à dire que la véritable pathogénèse est un processus réactif secondaire à une irritation chronique.

Tableau 4. Hypertrophie des tissus mous

Réactive

Tumeurs

Régression, résolution

Progressives

Souvent symptomatique

Souvent asymptomatiques

Vitesse d’évolution : heures, jours, semaines

Vitesse d’évolution : semaines, mois, années

Taille variable

Persistantes et progressives

Parfois associée aux ganglions lymphatiques mous et sensibles

Ganglions lymphatiques non hypertrophiés à moins d’être associées à un cancer métastatique ; sont dans ce cas fermes et non sensibles

Parfois associée à des manifestations systémiques

Des manifestations systémiques apparaissent tardivement dans l’évolution du cancer

.

Tumeurs bénignes

Néoplasmes malins

Evolution lente : mois, années

Evolution rapide : semaines, mois

La muqueuse superficielle est habituellement d’aspect normal, sauf en cas de traumatisme

Risque d’ulcération plus important de la muqueuse superficielle

Souvent mobiles par rapport aux structures périphériques

Adhèrent aux structures périphériques.

Peuvent entraîner une mobilité dentaire

Peuvent entraîner une parodontite

Asymptomatiques

Symptomatiques

Bien circonscrites

Mal circonscrits

Les hypertrophies réactives des tissus mous peuvent croître et décroître (fluctuer) en taille, et finissent en général par régresser. Les hypertrophies réactives sont souvent, mais pas toujours, sensibles ou douloureuses et présentent en général un taux de croissance plus rapide (allant de quelques heures à quelques semaines) que les tumeurs. Certaines hypertrophies réactives commencent comme des lésions diffuses et deviennent plus localisées avec le temps. Parfois, les lésions réactives sont associées à des ganglions lymphatiques sensibles et à des manifestations systémiques, comme de la fièvre et des malaises. Une fois que le caractère réactif de l'hypertrophie des tissus mous est établi, l'étape suivante consiste à déterminer ce qui a provoqué la réaction de la liaison : cela peut être une infection bactérienne, virale ou fongique, ou une blessure chimique ou physique.

Les tumeurs des tissus mous se caractérisent par leur persistance et leur progressivité ; elles ne se résorbent pas sans traitement. En règle générale, elles ne sont pas douloureuses aux premiers stades de leur développement, et leur rythme de croissance va de quelques semaines à quelques années.

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