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Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions des muqueuses buccales

Michael W. Finkelstein, DDS, MS

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Les maladies auto-immunes se caractérisent pas des cloques et des ulcérations douloureuses qui se développent lentement. Les lésions peuvent s'améliorer et s'aggraver, mais elles sont persistantes et chroniques. La durée nécessaire à la guérison des lésions n'est pas prévisible. En général, il n'y pas de lymphadénopathie.

 

Le pemphigus vulgaris* est une maladie auto-immune douloureuse dans laquelle le patient crée des anticorps contre l'un des composants des desmosomes, situés dans l'épithélium squameux stratifié. Cela entraîne la perte d'adhérence des cellules épithéliales et la formation de cloques intra-épithéliales. Les cloques sont fragiles et se rompent rapidement, formant des ulcérations ou des érosions qui guérissent lentement. De larges régions de la peau et des muqueuses peuvent être touchées et souffrir de sérieux problèmes infectieux. Le signe de Nikolsky peut être présent. Des lésions buccales finissent par apparaître chez presque tous les patients et peuvent constituer le site initial des lésions. Le pemphigus commence en général au milieu ou à la fin de la vie d'adulte.

 

La gestion du pemphigus vulgaris implique une biopsie par incision afin d'établir un diagnostic microscopique précis. Les études en immuno-fluorescence de matériel biopsique sont nécessaires pour établir un diagnostic définitif de pemphigus. La maladie est traitée agressivement par corticoïdes ou autres immuno-suppresseurs. Sans traitement, la maladie peut être fatale. Avec un traitement agressif, on réussit souvent à maîtriser la maladie, mais elle peut toujours être fatale en raison des complications liées aux médicaments.

pemphigoïde des muqueuses

In Dans les cas de pemphigoïde des muqueuses (pemphigoïde cicatricielle)* les anticorps sont dirigés contre les antigènes de la membrane basale. Cela entraîne une séparation entre l'épithélium de surface et le tissu conjonctif sous-jacent, créant une cloque sous-épithéliale. La pemphigoïde des muqueuses touche essentiellement la muqueuse buccale, mais les muqueuses du nez, du pharynx et du vagin peuvent également être touchées, tout comme la peau. Le signe de Nikolsky peut être présent. Les cloques des muqueuses et de la peau se rompent et forment ensuite des ulcérations douloureuses. L'atteinte de la gencive peut aboutir à une érosion de l'épithélium, parfois appelée gingivite desquamative. La gingivite desquamative peut également apparaître avec le lichen plan et le pemphigus. La pemphigoïde des muqueuses est également connue sous le nom de pemphigoïde cicatricielle, car les ulcérations peuvent entraîner des cicatrices de la muqueuse et de la conjonctive entraînant une cécité. Elle apparaît le plus souvent chez des adultes d'âge moyen ou des personnes âgées.

Sans traitement, il faut en général des semaines voire des mois pour que les ulcérations guérissent. La pemphigoïde des muqueuses peut cliniquement ressembler au pemphigus vulgaris et au lichen plan érosif.
Il est important de procéder à une biopsie par incision avec étude en immuno-fluorescence pour établir un diagnostic définitif. La pemphigoïde des muqueuses  ne peut être guérie, mais les corticoïdes locaux et systémiques, ainsi que d'autres médicaments, sont utilisés pour la maîtriser. La maladie passe par des périodes de crise et de rémission, avec ou sans traitement.

 

La pemphigoïde bulleuse est une maladie auto-immune chronique qui touche la peau et, plus rarement, la muqueuse. La réaction auto-immune est dirigée contre les antigènes de la membrane basale, entraînant la séparation de l'épithélium de surface et du tissu conjonctif sous-jacent. Les lésions sont constituées de vésicules et de phlyctènes qui se rompent pour former des ulcérations douloureuses. Les lésions buccales de la pemphigoïde bulleuse ressemblent à celles de la pemphigoïde des muqueuses. La pemphigoïde bulleuse n'entraîne pas de cicatrices et a tendance à ne pas être aussi chronique que la pemphigoïde des muqueuses.
La pemphigoïde bulleuse est maîtrisée par un traitement à base de corticoïdes systémiques. Le pronostic est bon.

Lupus érythémateux

Le lupus érythémateux* est une maladie auto-immune qui peut être systémique ou ne toucher que la peau et les muqueuses (lupus discoïde). Ces deux types peuvent entraîner des lésions de la peau et des muqueuses buccales. Les lésions cutanées peuvent se présenter sous la forme de plaques érythémateuses ou violettes, parfois couvertes de squames. Le centre de la lésion peut devenir atrophique ou cicatriciel. Les lésions apparaissent le plus souvent sur les surfaces exposées au soleil. Les lésions cutanées précèdent en général les lésions de la muqueuse buccale. Les lésions buccales se présentent sous la forme de plaques érythémateuses, d'érosions et d'ulcérations douloureuses, et de lésions blanches rugueuses d'épaississement épithélial. La candidiase est courante chez les patients atteints de lupus. Une biopsie par incision est généralement nécessaire pour poser le diagnostic de lésions de la peau et de la muqueuse buccale en lien avec le lupus. Les corticoïdes locaux et systémiques sont utilisés pour contrôler les lésions, mais pas pour les traiter.

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