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Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions des muqueuses buccales

Michael W. Finkelstein, DDS, MS

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Les maladies idiopathiques sont celles dont les causes sont inconnues ou difficiles à appréhender. Ces maladies n'ont pas de caractéristiques historiques et cliniques communes comme une classe ou un groupe, et doivent donc être envisagées individuellement au cours du diagnostic différentiel.

Ulcères aphteux

Les aphtes* ont une cause courante d'inconfort buccal. Ils apparaissent brutalement et se résorbent en un délai prévisible pour chaque patient, généralement entre 7 et 14 jours. Les aphtes apparaissent sur des surfaces muqueuses non-kératinisées, comme les muqueuses buccales et labiales, la surface ventrale de la langue, le plancher buccal et le voile du palais. Des antécédents familiaux existent parfois. Les aphtes peuvent être liés aux cycles menstruels. Les aphtes "majeurs" sont plus importants et durent plus longtemps que les aphtes classiques et laissent souvent une cicatrice après leur guérison. Les aphtes "herpétiformes" désignent de multiples grappes de petits aphtes.

 

Les aphtes sont couramment traités par corticoïdes locaux, comme un bain de bouche à l'acétonide de triamcinolone, à 0,1 %. Une forte dose de corticoïdes locaux sur une courte durée peut être nécessaire pour les lésions persistantes. L'injection intra-lésionnelle de corticoïdes peut également être utile pour les lésions plus étendues et plus profondes. Il est important d'expliquer au patient que l'objectif de la thérapie est de maîtriser les lésions, mais qu'il n'existe actuellement pas de traitement définitif.

 

Le lichen plan érosi* est une maladie inflammatoire chronique touchant la peau et la muqueuse buccale. Il correspond à une anomalie de la défense immunitaire qui provoque la réaction des lymphocytes T aux antigènes présents dans l'épithélium squameux stratifié supérieur.
Le lichen plan provient parfois des médicaments que prend le patient. Les lésions cutanées sont composées de plaques prurigineuses (démangeaisons), érythémateuses à violet clair, parfois accompagnées de stries blanches. Les lésions buccales consistent le plus souvent en un épaississement blanc de l'épithélium sous forme de réseau (stries de Wickham) avec un érythème de la muqueuse environnante. Des plaques blanches, des érosions érythémateuses et des ulcérations peuvent accompagner ou remplacer les stries. Les lésions blanches sont asymptomatiques, mais les érosions et les ulcérations sont en général douloureuses. Le lichen plan présente presque systématiquement des lésions multiples bilatérales, la muqueuse buccale étant souvent touchée. Des lésions buccales peuvent apparaître en l'absence de lésions cutanées. Une biopsie par incision peut être nécessaire pour le diagnostic. Les lésions asymptomatiques ne requièrent aucun traitement autre qu'un examen au cours des consultations dentaires annuelles. Des corticoïdes locaux et/ou systémiques permettront presque toujours de maîtriser, mais pas de soigner, les lésions symptomatiques.
La prolifération de Candida est courante chez les patients souffrant de lichen plan et doit être traitée par des antifongiques.

L'érythème polymorphe

L'érythème polymorphe* est une maladie idiopathique qui entraîne une anomalie de l'immunité. Elle peut être déclenchée par une infection, notamment par le virus de l'herpes simplex, ou par des médicaments, tels que les antibiotiques. Elle se caractérise par une éruption aiguë de cloques et d'ulcérations de la peau et de la muqueuse buccale. L'apparence des lésions cutanées est variable. Les lésions cutanées « en cocarde » sont caractéristiques mais n'apparaissent pas dans tous les cas, et se présentent sous la forme d'une cloque entourée d'anneaux érythémateux. Les cloques et ulcérations de la muqueuse buccale sont présentes en différents endroits et sont douloureuses. De la fièvre, des malaises et une pharyngite peuvent précéder les lésions. Le syndrome de Stevens-Johnson est une forme sévère d'érythème polymorphe qui se manifeste par un conjonctivite et des ulcérations génitales en plus des lésions muqueuses et cutanées. Des corticoïdes locaux et/ou systémiques peuvent être utilisés pour le traitement. Les médicaments nuisibles doivent être arrêtés. S'il s'avère qu'il est lié à une infection par herpes simplex, des traitements antiviraux peuvent être utilisés. L'érythème polymorphe est en général bénin et se résorbe spontanément, même s'il peut réapparaitre. En de rares cas, le syndrome de Stevens-Johnson peut être létal.

Mucite médicamenteuse

Mucite médicamenteuse*: Un certain nombre de médicaments différents peut entraîner des lésions de la muqueuse buccale qui ne sont pas des réactions allergiques mais plutôt des effets secondaires toxiques des médicaments. Ces lésions de la muqueuse peuvent se présenter sous la forme d'ulcérations ou d'érosions non-spécifiques. Elles apparaissent sur les surfaces kératinisées et non-kératinisées de la muqueuse, et sont chroniques. Elles n'apparaissent pas nécessairement immédiatement après le début du traitement chez le patient.

 

La première étape consiste à les diagnostiquer. Une biopsie par incision montre en général une ulcération non-spécifique mais peut permettre d'exclure d'autres causes de mucite chronique, comme un lichen plan érosif ou une pemphigoïde des muqueuses. Une fois le diagnostic établi, le dentiste doit voir avec le médecin du patient si un traitement différent peut être utilisé. Une fois le médicament nuisible arrêté, les lésions se résorbent.

Stomatite de contact : Un certain nombre de médicaments différents peut entraîner des lésions de la muqueuse buccale qui ne sont pas des réactions allergiques mais plutôt des effets secondaires toxiques des médicaments. Ces lésions de la muqueuse peuvent se présenter sous la forme d'ulcérations ou d'érosions non-spécifiques. Elles apparaissent sur les surfaces kératinisées et non-kératinisées de la muqueuse, et sont chroniques. Elles n'apparaissent pas nécessairement immédiatement après le début du traitement chez le patient.
La première étape consiste à les diagnostiquer. Une biopsie par incision montre en général une ulcération non-spécifique mais peut permettre d'exclure d'autres causes de mucite chronique, comme un lichen plan érosif ou une pemphigoïde des muqueuses.

 

L'érythroplasie est le terme clinique désignant sur le plan microscopique une dysplasie épithéliale, un carcinome in situ*, ou un carcinome épidermoïde superficiellement invasif*. Elle se présente cliniquement sous forme de régions de la muqueuse asymptomatiques, persistantes, érythémateuses, veloutées, et localisées ou diffuses. Ces lésions étant asymptomatiques, le patient en a rarement conscience.

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