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Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions des muqueuses buccales

Michael W. Finkelstein, DDS, MS

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La difficulté du diagnostic différentiel des hypertrophies des tissus mous consiste à distinguer les lésions malignes des lésions réactionnelles. Les deux peuvent se développer rapidement et être douloureuses. La principale différence vient du fait que les tumeurs malignes sont persistantes et progressives, alors que les lésions réactionnelles voient leur taille varier ou finissent par se résorber. Les lésions réactionnelles peuvent s'accompagner de ganglions lymphatiques souples et sensibles, alors qu'ils deviennent durs et non-sensibles dans le cas de tumeurs malignes à métastases.

 

Le carcinome épidermoïde* est la tumeur maligne la plus courante de la cavité buccale. La consommation de tabac et d'alcool est considérée comme un facteur de risque, mais le carcinome épidermoïde peut se produire chez des patients sans facteur de risque connu. Cette tumeur peut apparaître n'importe où sur la muqueuse buccale, mais se manifeste le plus souvent sur les faces ventrales et latérales de la langue, le plancher de la bouche, le voile du palais, les piliers amygdaliens et les commissures intermaxillaires. Le carcinome épidermoïde avancé se manifeste par une masse tumorale indurée (dure) fixée aux structures qui l'entourent. Il est souvent ulcéré et peut être douloureux. Il peut s'accompagner de lymphadénopathie cervicale correspondant aux lésions des métastases. Le carcinome épidermoïde précoce et ses premières lésions sont presque invariablement asymptomatiques, les patients ne savent donc pas qu'ils ont une lésion. Les lésions précoces peuvent être des lésions d'épaississement de l'épithélium blanches et rêches (leucoplasie), des lésions non-douloureuses rouges persistantes (plaque érythroplasique) ou une combinaison des deux. Il est important d'identifier un carcinome épidermoïde à son stade précoce, lorsque le traitement est encore possible sans chirurgie défigurante. Le traitement passe essentiellement par une ablation chirurgicale complète. Une dissection des ganglions lymphatiques est réalisée lorsque la lymphadénopathie est évidente. La radiothérapie est souvent utilisée comme appoint à la chirurgie.
La chimiothérapie est réservée aux soins palliatifs. Le carcinome verruqueux est une variante à croissance lente et de bas grade du carcinome épidermoïde. La lésion présente une surface rêche et verruqueuse, généralement asymptomatique. Le carcinome verruqueux peut envahir les tissus sous-jacents mais ne métastase presque jamais. Il a un bon pronostic comparé à celui du carcinome épidermoïde buccal classique.

Adénocaracinome des glandes salivaires

Les adénocarcinomes des glandes salivaires comprennent l'adénocarcinome polymorphe de bas grade ; le carcinome adénoïde kystique, l'adénocarcinome à cellules acineuses, le carcinome muco-épidermoïde, le carcinome sur adénome pléomorphe, et un certain nombre d'autres lésions. Ces lésions peuvent se développer rapidement ou lentement, et se manifester par des douleurs et une paresthésie ou être asymptomatiques. Elles présentent toutes une croissance infiltrante. Le traitement passe généralement par l'ablation chirurgicale complète. Le pronostic dépend du stade ou de l'étendue de la tumeur, ainsi que de ses caractéristiques microscopiques.

Lymphomes

Les lymphomes* regroupent diverses tumeurs malignes des lymphocytes et de leurs précurseurs. Ils forment des masses cancéreuses solides et se développent généralement dans les tissus lymphoïdes. Les lymphomes se répartissent entre la maladie de Hodgkin et les lymphomes non hodgkiniens. La maladie de Hodgkin se présente le plus souvent dans la région de la tête et du cou, avec une augmentation persistante et progressive des ganglions lymphatiques cervicaux et supra-claviculaires. La maladie de Hodgkin ne se manifeste que rarement par des lésions intra-buccales. Les lymphomes non-hodgkiniens comprennent de nombreuses lésions différentes qui peuvent apparaître dans les ganglions lymphatiques ou ailleurs. Les lésions qui apparaissent dans les ganglions lymphatiques sont des masses non-sensibles qui grossissent lentement et finissent par devenir de multiples hypertrophies fixes. Un lymphome extra-ganglionnaire dans la cavité buccale peut être la première manifestation d'un lymphome ou faire partie d'un processus de dissémination. Un lymphome buccal extra-ganglionnaire du tissu mou se manifeste généralement par une hypertrophie non-sensible, mal circonscrite et compressible du tissu mou, parfois accompagnée d'un érythème et d'une ulcération de la muqueuse de surface. Ils apparaissent le plus souvent sur les anneaux de Waldeyer, le palais dur postérieur, la muqueuse buccale ou la gencive. Les lésions peuvent également apparaître dans les mâchoires. Les lésions des mâchoires présentent des caractéristiques cliniques semblables aux autres malignités osseuses. La maladie de Hodgkin et les lymphomes non-hodgkiniens peuvent s'accompagner de malaises, de fièvre et de perte de poids. La gestion d'un lymphome passe par une biopsie de la lésion pour poser un diagnostic définitif. Pour déterminer l'étendue de la maladie, on procède ensuite à l'évaluation du stade. Le traitement passe par la chimiothérapie et/ou la radiothérapie. Le pronostic est extrêmement variable.

Carcinomes métastatique des tissus mous de la bouche :  Les tumeurs dont les métastases atteignent la cavité buccale ne représentent qu'1 % de tous les cancers buccaux, et ces tumeurs se trouvent beaucoup plus fréquemment dans les os de la mâchoire que sur les tissus mous buccaux. L'immense majorité des tumeurs qui métastasent vers la cavité buccale sont des adénocarcinomes. Les sites primaires les plus courants pour ces tumeurs sont le sein, le poumon, le rein, l'appareil gastro-intestinal (estomac et colon), la thyroïde et la prostate.

 

Dans la muqueuse buccale, les carcinomes métastatiques se retrouvent le plus souvent sur la gencive et la langue.
Les lésions précoces sont des nodules en forme de dômes présentant une surface lisse d'apparence normale. Ces lésions peuvent sembler bénignes sur le plan clinique. Plus tard, la surface peut s'ulcérer et se nécroser, et la lésion peut saigner facilement. Ces lésions semblent alors malignes à l'examen clinique.

 

Les sarcomes sont des tumeurs malignes relativement rares des tissus non-épithéliaux. Les sarcomes peuvent apparaitre sur les tissus mous ou dans l'os. Citons par exemple le fibrosarcome, le rhabdomyosarcome (lié aux muscles squelettiques) et le léiomyosarcome (lié aux muscles lisses). Les sarcomes présentent généralement une croissance rapide, sont mal circonscrits, infiltrants et entraînent l'ulcération des tissus de surface.
Le traitement passe généralement par l'ablation chirurgicale associée à une chimiothérapie et/ou une radiothérapie. Le pronostic dépend du stade de la maladie et de ses caractéristiques microscopiques.

 

Les mélanomes sont relativement rares dans la cavité buccale. Ils sont évoqués dans la section sur les lésions de surface pigmentées localisées.

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