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Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions des muqueuses buccales

Michael W. Finkelstein, DDS, MS

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Érythème migrant

L'érythème migrant (langue géographique, glossite exfoliatrice marginée, glossite migratoire bénigne) est une lésion courante et sans danger qui peut généralement être diagnostiquée par ses caractéristiques cliniques. Il se présente sous la forme de multiples plaques rouges entourées d'une lisière blanche épaisse et irrégulière. La lésion se résorbera à un endroit pour apparaître ailleurs (migration). Cette affection n'est généralement pas douloureuse et ne requiert pas de traitement. Si le patient se plaint de sensations de douleur ou de brûlure au niveau des lésions, un diagnostic de candidose doit être envisagé. Dans de rares cas, les lésions des érythèmes migrants pourront apparaître sur d'autres surfaces de la muqueuse buccale que la langue

Stomatite nicotinique

La stomatite nicotinique* est une lésion d'épaississement de l'épithélium du palais dur causée par la chaleur due à la fumée de pipe, de cigare ou parfois de cigarette. La lésion est blanche, rêche, asymptomatique et semble tannée. Elle contient de nombreux points rouges ou macules. Les macules rouges correspondent à l'inflammation des orifices des canaux des glandes salivaires. La stomatite nicotinique n'est pas considérée comme une lésion précancéreuse et n'a pas à être biopsiée. Toutefois, le praticien doit inciter le patient à arrêter de fumer, et la muqueuse buccale doit être examinée régulièrement. Le pronostic de la stomatite nicotinique est bon, mais le patient présente un risque accru de développer un cancer ailleurs sur les voies aérodigestives supérieures

Nævus blanc spongieux

Le nævus blanc spongieux* est une maladie génétique, généralement congénitale ou se développant durant l'enfance.
La muqueuse buccale est diffusément blanche, rêche, épaissie et plissée. Il s'installe le plus souvent bilatéralement sur la muqueuse buccale, mais d'autres zones de la muqueuse buccale peuvent être touchées. Les muqueuses nasales, pharyngées et ano-génitales peuvent être affectées. Cette maladie n'est pas douloureuse. D'autres membres de la famille présentent souvent la même affection. Les caractéristiques cliniques et les antécédents permettent d'établir le diagnostic. Cette affection est bénigne et ne demande pas de traitement.
Le pronostic est excellent.

Le leucœdème est une modification blanche généralisée de la muqueuse buccale correspondant probablement à une variation par rapport à la normale plutôt qu'à une maladie. Sa cause est inconnue. Il se produit beaucoup plus fréquemment chez les personnes noires que chez les personnes blanches. Le leucœdème est diffus et symétriquement installé sur la muqueuse buccale. Il peut s'étendre à la muqueuse labiale. Son apparence est grise-blanche, opaque ou laiteuse. À la palpation, il peut être lisse ou plissé, et ne se détache pas. Il se caractérise cliniquement par le fait que son apparence blanche s'atténue lorsque la muqueuse buccale est étirée. Le leucœdème est asymptomatique, le patient n'a donc pas conscience de sa présence. Il se diagnostique cliniquement, sans biopsie. Aucun traitement ne s'impose. C'est une lésion bénigne et non précancéreuse.

Lichen plan

Le lichen plan* est une maladie inflammatoire chronique touchant la peau et la muqueuse buccale. Il correspond à une anomalie de la défense immunitaire qui provoque la réaction des lymphocytes T aux antigènes présents dans l'épithélium squameux stratifié supérieur. Il est souvent lié à des médicaments pris par le patient, et se nomme alors mucite lichénoïde médicamenteuse. Le lichen plan classique et la mucite lichénoïde médicamenteuse sont similaires sur le plan clinique et microscopique.

 

Les lésions cutanées du lichen plan sont constituées de plaques prurigineuses (démangeaisons), érythémateuses à violet clair, présentant parfois un réseau de lignes ou de stries blanches en surface. Les lésions buccales consistent le plus souvent en un épaississement blanc de l'épithélium sous forme de réseau (stries de Wickham) avec un érythème de la muqueuse environnante. Des plaques blanches, des érosions érythémateuses et des ulcérations peuvent également apparaître. Les lésions blanches ne sont pas douloureuses, mais les érosions et les ulcérations le sont la plupart du temps. Le lichen plan présente presque toujours des lésions multiples bilatérales, la muqueuse buccale étant souvent touchée. Les lésions buccales peuvent apparaître avec ou sans lésions cutanées.

Une biopsie par incision est souvent nécessaire pour établir un diagnostic définitif. Les lésions asymptomatiques ne requièrent aucun traitement autre qu'un examen au cours des consultations dentaires annuelles. Des corticoïdes locaux et/ou systémiques permettront presque toujours de maîtriser, mais pas de soigner, les érosions et ulcérations douloureuses liées au lichen plan.

La prolifération de Candida (candidose) est fréquente chez les patients souffrant de lichen plan et doit être traitée par antifongiques. Le terme de "leucoplasie" désigne une lésion cliniquement blanche d'épaississement muqueux qui ne peut être définie plus en détails. La plupart des "leucoplasies" s'avèreront être au microscope des hyperkératoses, avec ou sans dysplasie épithéliale, des carcinomes in situ ou des carcinomes épidermoïdes superficiellement invasifs. La leucoplasie est une description clinique et non un diagnostic, le terme ne sera donc plus utilisé dans cet article.

Hyperkératose

L'hyperkératose* est un terme de microscopie désignant un épaississement de la couche de kératine de l'épithélium squameux stratifié sans preuve microscopique de cellules épithéliales atypiques. Cliniquement, les lésions hyperkératosiques sont des plaques blanches, rêches, non douloureuses et non détachables. Elles sont souvent dues à une irritation chronique, comme une morsure ou la consommation de tabac.

 

Les lésions hyperkératosiques des surfaces de la muqueuse buccale qui sont normalement kératinisées, comme le dos de la langue, le palais dur et la gencive attachée, constituent parfois une réaction physiologique (un cal) à une irritation chronique. Ces lésions se résorberont en général si l'agent irritant est éliminé et peuvent ne pas nécessiter de biopsie lorsqu'elles sont découvertes pour la première fois.

Les lésions hyperkératosiques de surfaces normalement non kératinisées sont potentiellement plus graves et doivent être biopsiées si elles ne se résorbent pas après élimination des agents irritants. Souvenez-vous toutefois que la dysplasie, le carcinome in situ et le carcinome épidermoïde peuvent se produire sur toute surface de la muqueuse buccale.

La dysplasie épithéliale se manifeste par un développement atypique ou anormal de l'épithélium squameux stratifié bordant la surface de la muqueuse. C'est un diagnostic qui doit être établi au microscope. Sur le plan clinique, ces lésions correspondent à des zones blanches, rêches, non douloureuses, ou à des plaques rouges non douloureuses ("plaque érythroplasique" ou  "érythroplasie" ), ou encore à des plaques qui présentent des zones à la fois rouges et blanches. Dans la mesure où ces lésions sont asymptomatiques, le patient n'en a généralement pas conscience. Certaines lésions, initialement diagnostiquées comme étant des dysplasies épithéliales, évolueront vers un carcinome épidermoïde, tandis que d'autres se résorberont. Étant donné qu'il est impossible de déterminer par examen au microscope quelles seront les lésions qui évolueront ou qui se résorberont, le traitement passe par l'ablation chirurgicale complète, si possible, ainsi qu'un suivi.

Carcinome in situ

Le carcinome in situ* est un cancer de l'épithélium buccal qui reste circonscrit à la couche épithéliale. Il se manifeste le plus souvent par une plaque rouge persistante (plaque érythroplasique) ou par une plaque blanche et rouge. Il peut également se présenter sous la forme d'une leucoplasie.
Le traitement passe par l'ablation complète. Lorsque l'ablation est complète, le pronostic est excellent, même si le patient présente un risque accru de développer de nouvelles lésions à d'autres endroits de la muqueuse buccale.

Carcinome épidermoïde

Le carcinome épidermoïde* est la tumeur maligne la plus courante de la cavité buccale. La consommation de tabac et d'alcool est considérée comme un facteur de risque, mais le carcinome épidermoïde peut se produire chez des patients sans facteur de risque connu. Le carcinome épidermoïde peut apparaître n'importe où sur la muqueuse buccale, mais se manifeste le plus souvent sur les faces ventrales et latérales de la langue, le plancher buccal, le voile du palais, les piliers amygdaliens et les commissures intermaxillaires.

 

Les lésions d'un carcinome épidermoïde superficiellement invasif ou précoce ressemblent davantage à des lésions de surface qu'à des hypertrophies des tissus mous. Elles sont presque invariablement non douloureuses, les patients ne savent donc pas qu'ils ont une lésion. Les lésions précoces peuvent être des lésions d'épaississement de l'épithélium blanches et rêches, des lésions non-douloureuses rouges persistantes ou une combinaison des deux.

 

Il est important d'identifier un carcinome épidermoïde à son stade précoce, lorsque le traitement est encore possible sans chirurgie défigurante. Le principal traitement du carcinome épidermoïde buccal passe en effet par l'ablation chirurgicale complète. Une dissection des ganglions lymphatiques est réalisée lorsque la lymphadénopathie est évidente. La radio-thérapie est souvent utilisée comme appoint à la chirurgie. La chimiothérapie est réservée aux soins palliatifs.

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