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Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions des muqueuses buccales

Michael W. Finkelstein, DDS, MS

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es affections virales se caractérisent généralement par une éruption aiguë ou brutale de lésions multiples. Des manifestations systémiques (comme de la fièvre, un malaise, une lymphadénopathie, des diarrhées, une lymphocytose) peuvent être présentes. Il est toutefois important de retenir que tous les patients souffrant d'affections virales ne présentent pas de signes systémiques. Toutes les affections virales mentionnées ci-dessous, à l'exception de la mononucléose infectieuse, passent par un stade vésiculaire. Les vésicules éclatent rapidement et échappent souvent aux patients ou aux praticiens.

 

Le virus herpes simplex* (HSV) de type 1 et 2 infecte généralement la peau et la muqueuse buccale. Le virus de type 1 touche la muqueuse et la peau au-dessus de la taille, tandis que le type 2 infecte en général la zone génitale, même si c'est parfois l'inverse. Les individus touchés par le HSV hébergeront le virus latent dans le ganglion nerveux de la zone touchée pour le restant de leur vie. La primo-infection symptomatique par HSV touchant la bouche est appelée primo-infection herpétique par gingivo-stomatite*. Bien que la primo-infection herpétique soit très courante chez les enfants, il est établi avec certitude qu'elle peut apparaitre chez des adultes plus âgés dépourvus d'anticorps contre le HSV.

Les signes et les symptômes de la primo-infection herpétique comprennent une brusque poussée de fièvre, un malaise, une lymphadénopathie sensible de la tête et du cou, ainsi que des vésicules et des ulcérations sur la muqueuse buccale, le pharynx, les lèvres et la peau périorale. La gencive est généralement enflée et érythémateuse. Les lésions sont douloureuses et compliquent l'alimentation et l'hydratation.
Les lésions se résorbent spontanément, en 10-14 jours en général.

 

Un certain nombre d'antiviraux systémiques et locaux sont disponibles pour les patients ayant besoin d'un traitement. Il est important de noter que plus le traitement est pris tôt, plus il donne de bons résultats. Le traitement de soutien et symptomatique passe par le maintien de l'hydratation, notamment chez les enfants, et l'administration d'analgésiques systémiques et locaux.

 

Les causes les mieux établies de lésions herpétiques récurrentes* sont les rayonnements ultraviolets, un traumatisme mécanique et l'immuno-dépression.L'herpès récurrent se manifeste par des vésicules et des ulcérations se produisant sur les surfaces muqueuses kératinisées. Les lésions se regroupent souvent en grappes serrées. L'apparition des lésions est souvent précédée d'un brusque prodrome de douleur, de picotement ou d'engourdissement. La fréquence de récurrence varie selon les individus. Les lésions se résorbent en quelques semaines, une durée variable mais constante chez chaque personne. Dans la mesure où les lésions herpétiques se résorbent spontanément sur une période relativement courte, de nombreux patients ne demandent pas de traitement et n'en ont pas besoin.

La varicelle* correspond à la primo-infection par le virus varicelle-zona. La maladie commence par un malaise, de la fièvre, une pharyngite et une lymphadénopathie. Une éruption cutanée prurigineuse commence sur le visage et le tronc, avant de s'étendre aux extrémités. Les lésions cutanées sont d'abord des vésicules qui éclatent et forment ensuite des croutes. Elles apparaissent en vagues successives ou cycles. Des lésions buccales peuvent apparaître avec l'éclatement des vésicules qui forment des ulcérations non douloureuses. La varicelle est généralement une infection relativement modérée, quoique gênante, chez les enfants immunocompétents. Elle a tendance à être plus sévère chez les adultes. Elle peut être très grave chez les patients immuno-déprimés. Le traitement est généralement de soutien et symptomatique chez les enfants immunocompétents. Les antiviraux, comme l'aciclovir, le famciclovir et le valacyclovir sont utiles chez les patients, les adultes et les nourrissons immuno-déprimés. Il existe un vaccin contre la varicelle. Il semble être extrêmement efficace, mais la durée de l'immunité n'est pas connue.

Le zona* correspond à la réactivation du virus varicelle-zona chez une personne précédemment infectée. Le zona a tendance à ne pas récidiver aussi fréquemment que l'herpes simplex. Il commence en général par une brusque poussée douloureuse, des picotements ou un engourdissement le long d'un nerf sensoriel. Il est important de remarquer que la névralgie liée aux prodromes du zona peut initialement toucher une ou plusieurs dents dans un quadrant, faisant ainsi penser à une douleur dentaire due à une inflammation pulpaire ou une nécrose. Les patients se plaignant de douleurs dentaires mais ne présentant aucune anomalie clinique ou radiologique ne doivent PAS subir de procédures dentaires pour essayer d'éliminer la douleur. La névralgie dans la première phase du zona est suivie de l'éruption de vésicules et d'ulcérations ressemblant à celles causées par le virus herpes simplex.

 

Les lésions suivant la distribution nerveuse, elles s'étendent jusqu'à la ligne médiane et s'y arrêtent. Les vésicules et les ulcérations d'un zona se résorbent en quelques semaines. Toutefois, la névralgie peut être extrêmement sévère et persister pendant des semaines voire des mois. Les antiviraux, lorsqu'ils sont administrés précocement au cours de la maladie, semblent être bénéfiques dans la réduction de la maladie.

Herpangine

L'herpangine*, le plus souvent causée par le virus Coxsackie du groupe A, se manifeste par une poussée aiguë de fièvre modérée, un malaise, une lymphadénopathie, une pharyngite, des nausées et des diarrhées. Dans de nombreux cas, il n'y a pas de manifestation systémique. Les lésions buccales comprennent des vésicules et des ulcérations sur la muqueuse buccale postérieure, notamment sur le voile du palais et autour des piliers amygdaliens. La gestion passe par l'administration d'analgésiques, le repos, et l'incitation du patient à boire abondamment. L'herpangine est en général une affection modérée qui se résorbe en une semaine environ.

Le syndrome pieds-mains-bouche* est une infection causée par le virus Coxsackie A ou B. Il se manifeste par une brusque poussée de fièvre modérée et une pharyngite. Les lésions buccales se présentent sous la forme de vésicules et d'ulcérations qui peuvent toucher toutes les zones de la muqueuse buccale. Les lésions cutanées sont composées de macules et de vésicules érythémateuses sur la paume des mains, la plante des pieds, les doigts et les orteils. La maladie se résorbe en général en une semaine. La gestion passe par l'administration d'analgésiques, le repos, et l'incitation du patient à boire abondamment. Le pronostic est bon.

Mononucléose infectieuse

La mononucléose infectieuse* est une infection virale causée par le virus d'Epstein-Barr. L'infection chez l'enfant peut être asymptomatique. Les patients symptomatiques peuvent souffrir de pharyngite, de lymphadénopathie cervicale, de fièvre, de malaise, d'hypertrophie du foie et de la rate, et parfois d'une éruption cutanée. Des lésions buccales sont parfois présentes et comprennent des pétéchies du palais, une hyperplasie des amygdales palatines, une nécrose de la muqueuse de surface recouvrant les amygdales, et une gingivite ulcéro-nécrotique. Le diagnostic est confirmé par un examen sérologique recherchant les anticorps hétérophiles. Le traitement de la mononucléose infectieuse passe par le repos et l'administration d'analgésiques. Elle guérit en général en 4 à 6 semaines.

La rubéole est une infection virale potentiellement grave qui peut entraîner de la fièvre, un malaise, une toux, une lymphadénopathie, une pharyngite et une éruption cutanée maculo-papulaire érythémateuse. Les lésions buccales se manifestent précocement dans la maladie, sous forme de macules rouges avec des points blancs au centre, situées sur la muqueuse buccale, connues sous le nom de signes de Koplik. L'aspect le plus important de la rubéole vient de l'apparition éventuelle de complications, telles que la pneumonie et l'encéphalite. La vaccination est essentielle. Chez le patient infecté, le repos et les soins de soutien sont indiqués. La rubéole est actuellement rare, en raison de programmes de vaccination obligatoire.

 

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