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Guide pour le diagnostic clinique différentiel des lésions des muqueuses buccales

Michael W. Finkelstein, DDS, MS

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Aux fins de cette discussion, les tumeurs mésenchymateuses sont composées de tissus conjonctifs fibreux, de muscles lisses, de muscles squelettiques, de vaisseaux sanguins et lymphatiques, de tissus adipeux et de tissus nerveux périphériques. Sauf indication contraire dans les descriptions suivantes, les tumeurs mésenchymateuses bénignes se caractérisent cliniquement comme des hypertrophies des tissus mous bien circonscrites, persistantes, à croissance lente et non-sensibles.

 

Le fibrome d'irritation, l'epulis fissuratum et le fibrome ossifiant périphérique sont des proliférations de tissu conjonctif fibreux.

Fibrome d'irritation

Le fibrome d'irritation* est une hypertrophie réactionnelle courante des tissus mous liée à une irritation chronique ou à un traumatisme. Il se présente le plus souvent sous la forme d'une hypertrophie exophytique, en forme de dôme, qui peut être solide ou compressible à la palpation. La muqueuse recouvrant la lésion peut être normale ou ulcérée par un traumatisme. Il apparaît le plus souvent sur la muqueuse labiale et buccale. Le traitement du fibrome d'irritation passe par la biopsie par excision. La récidive est rare.

Epulis fissuratum

L'epulis fissuratum (hyperplasie fibreuse inflammatoire)* est une hyperplasie des tissus conjonctifs denses due à une irritation chronique causée par le collet d'une prothèse. Il se manifeste par une hypertrophie dans le vestibule. Une fissure apparaît souvent dans la lésion, correspondant à l'emplacement du collet de la prothèse. Le traitement passe par l'ablation chirurgicale de la masse, et en général par la fabrication d'une nouvelle prothèse ou le rebasage de l'ancienne.

Fibrome ossifiant périphérique

e fibrome ossifiant périphérique (fibrome périphérique)*, est une hypertrophie réactionnelle des tissus mous causée par des cellules du ligament parodontal. Il se situe toujours sur la gencive ou la muqueuse alvéolaire attachée, est souvent ulcéré, et peut être rouge ou présenter une couleur de muqueuse normale. Il apparaît le plus souvent chez des adolescents ou des jeunes adultes. Sur le plan microscopique, il est intéressant de remarquer que le fibrome ossifiant périphérique forme fréquemment un produit minéralisé au sein d'un stroma fibreux cellulaire. Le traitement passe par une biopsie par excision. La lésion doit être retirée jusqu'au périoste. Le pronostic est bon, même si des taux de récidive allant jusqu'à 16 % ont été observés. Le traitement des lésions récurrentes passe par une nouvelle ablation.

Schwannome

Le schwannome* est une tumeur bénigne des cellules de Schwann. Elle est solide, encapsulée et souvent mobile. Le traitement passe par une biopsie par excision. La récidive est rare.

Le neurofibrome est également une tumeur bénigne des cellules de Schwann. Le neurofibrome se manifeste le plus souvent par une lésion isolée, mais de multiples neurofibromes sont caractéristiques d'une neurofibromatose. Le neurofibrome isolé est fixé aux structures qui l'entourent et peut être solide ou compressible à la palpation. Le traitement passe par la biopsie par excision. Aucune récidive n'est attendue.

 

Le névrome traumatique, ou névrome d'amputation* se manifeste par une prolifération réactionnelle de faisceaux de fibres nerveuses faisant suite au sectionnement d'un nerf. Il apparaît le plus souvent dans des zones contenant des nerfs périphériques relativement importants, comme le foramen mentonnier, la langue et la lèvre inférieure. Le névrome est souvent, mais pas toujours, douloureux à la palpation. Le syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type III se caractérise par des névromes multiples non liés à un traumatisme. Le traitement passe par la biopsie par excision. Les lésions ne récidivent généralement pas.

Tumeur à cellules granuleuses

La tumeur à cellules granuleuses* est une tumeur bénigne autrefois appelée myoblastome à cellules granuleuses. Les cellules tumorales viennent des cellules de Schwann. La lésion est fixée aux structures qui l'entourent. Elle se situe le plus souvent sur le dos de la langue. Au microscope, la lésion semble souvent infiltrante, mais une ablation conservatrice est souvent thérapeutique.

Le rhabdomyome de la muqueuse buccale est une tumeur bénigne rare des muscles squelettiques. On ne le trouve que sur les muscles squelettiques. Le plus souvent, il apparaît sur la langue. Il est fixé aux structures qui l'entourent. Le traitement passe par une biopsie par excision.

Épulis congénital

L'epulis congénital* est une hypertrophie bénigne des tissus mous qui apparaît sur la muqueuse alvéolaire attachée des nourrissons. Près de 90 % de ces lésions se manifestent chez des femmes. Le traitement passe par l'ablation chirurgicale. Le pronostic est excellent.

Les tumeurs mésenchymateuses bénignes suivantes présentent les caractéristiques cliniques de lésions vasculaires: granulome périphérique à cellules géantes, granulome pyogène, hémangiome, léiomyome, et parfois fibrome ossifiant périphérique, comme évoqué ci-dessus.
Une hypertrophie vasculaire des tissus mous est rouge, bleue ou violette et blanchit à la pression.

Granulome périphérique à cellules géantes

Le granulome périphérique à cellules géantes* est une hypertrophie réactionnelle des tissus mous qui ne se produit que sur la gencive ou la muqueuse alvéolaire attachée. Le traitement passe par une biopsie par excision. Sur le plan microscopique, il se caractérise par des cellules géantes, identiques à celles du granulome central à cellules géantes.

Granulome pyogène

Le granulome pyogène* est une hypertrophie des tissus mous qui se développe en réaction à une blessure ou une irritation mineure. Il peut apparaître sur n'importe quelle surface de la muqueuse buccale à tout âge, mais se manifeste le plus souvent sur la gencive des enfants et des femmes enceintes. Le granulome pyogène est compressible, éventuellement lobé et souvent pédiculé. Une ulcération est souvent présente. La croissance initiale est assez rapide. Sur les lésions les plus anciennes, le collagène remplace une bonne partie des vaisseaux et la lésion commence à ressembler à un fibrome d'irritation. Le traitement passe par une biopsie par excision. La récidive n'est pas courante, et les lésions récidivantes doivent être à nouveau retirées. Chez les femmes enceintes, l'ablation peut être reportée jusqu'à la fin de la grossesse.

Hémangiome

Un hémangiome* correspond à une prolifération de vaisseaux sanguins qui apparaît normalement à la naissance ou dans la petite enfance. Il peut être bien circonscrit ou diffus. La malformation artério-veineuse est une lésion différente. Elle correspond à une communication directe entre une artère et une veine, qui engendrera un frémissement.et un souffle. Un hémangiome n'exige pas de traitement à moins qu'il ne constitue un problème fonctionnel ou esthétique. De nombreux hémangiomes régresseront spontanément au cours de l'enfance. L'incision d'une malformation artério–veineuse peut entraîner une hémorragie fatale.

Le léiomyome est une tumeur bénigne des muscles lisses. Dans la cavité buccale, il naît sur les muscles lisses de la paroi des vaisseaux sanguins. Il est solide et présente parfois un aspect vasculaire. Le traitement passe par une biopsie par excision. Il ne récidive généralement pas.

 

Le lymphangiome est une prolifération de développement des vaisseaux lymphatiques, et non une véritable tumeur. Dans presque tous les cas, le lymphangiome est présent à la naissance ou apparaît au cours des deux premières années de vie. Il se manifeste le plus souvent sur le cou et la langue. Les lésions de la langue peuvent entraîner une macroglossie, à l'origine de problèmes pour manger et parler.
Les lésions de la langue sont généralement compressibles et fixées aux structures qui les entourent. La muqueuse qui recouvre la lésion présente souvent de multiples nodules ressemblant à de petites vésicules. Les lymphangiomes régressent rarement spontanément.
L'ablation chirurgicale de la lésion est difficile si elle est mal circonscrite. Chez la plupart des patients, le pronostic est bon, mais le lymphangiome peut parfois entraîner une obstruction des voies aériennes et et être mortel.

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